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ライセンス取得 予約フォーム

以下フォームよりご予約をお願いいたします。

代表者お名前 *
フリガナ *
生年月日 * 年 月 日生まれ
年齢 * 歳
性別 * 男性 女性
経験本数 * 本
ランク *
その他の場合：
ご住所 〒
ご連絡先
電話番号 *		 例）09037977087
滞在中に連絡の取れる番号をお願いします。
メールアドレス *
半角英数字にて正確にご入力下さい。
出来る限り携帯電話のアドレス以外をご記入下さい。
yahoo、Hotmail等をご利用のお客様 は当店からお客様への返信が、「 迷惑メール 」フォルダに入ってしまう事が有ります。
返信が来ない場合はお手数ですがご一報お願い致します。
ダイビング日程 * 月 日　から　 月 日　まで
日間
ダイビング
メニュー *
参加人数 * 合計人数 名
ご宿泊先 *
（ホテル・民宿）
※未定の場合、決まり次第ご連絡をお願い致します。　
※川平、北部地区への送迎は行っておりません。
※全日空ホテル は、「サンコースト館」と「タワー館」でお迎えの場所が異なります。どちらにお泊りになるか、明記をお願い致します。
２人目のお客様 お名前：
性別： 男性 女性　　年齢： 歳
３人目のお客様 お名前：
性別： 男性 女性　　年齢： 歳
４人目のお客様 お名前：
性別： 男性 女性　　年齢： 歳
当店をどこでお知りになられましたか？
当店ご利用回数
レンタル器材
ダイビング当日の朝試着を行いますので、
事前のサイズご連絡は不要です。
特別大きなサイズの方は事前にご相談下さい。
備考欄 ご質問、ご希望等ありましたらご記入ください。
※ 経験本数・・・Ｃカード（ライセンス）講習時に通常４本潜られています。経験タンク本数はこの４本＋ファンダイブで潜った本数の事を言います。ログブックで記録されていない場合は、おおよその本数を入力願います。
※ ５名様以上のお申し込みはお手数ですが再度お手続きをお願いいたします。 ご予約日１０日前からキャンセル料（料金の５０％前日、当日１００％）が発生致しますので、ご了承の上「送信する」ボタンをクリックして下さい
※ お申し込み頂いた後こちらよりメール又はお電話で確認のご連絡をさせてさせて頂きます。
翌日にこちらから連絡がない様でしたら、お手数ですがお客様よりご連絡ください。
※ ダイビングをした後、当日は飛行機にご搭乗出来ませんので、その上で予定をお組み下さい。
※ 未成年の方のダイビング・スノーケルは保護者の方のご署名が必要 になりますので、必ず事前（ご来島の前）にお申し出下さい。
※ 現在、及び過去に慢性疾患（心臓病、高血圧、糖尿病）、呼吸器系の病気（喘息、肺炎、結核）の方 はダイビング、スノーケリング共にご予約、ご参加頂けない場合があります。必ずご予約時、及 びご参加当日共に当店にご相談下さい。